日本驻广州总领事馆：
兹有我＿＿＿＿（姓名）_________（护照号码）申请前往贵国旅行。＿＿＿＿为我＿＿＿＿（职务），＿＿＿＿（年/月）进入我，为服务＿＿＿＿年，年收入＿＿＿＿元。我同意＿＿＿＿（申请人）于＿＿＿＿（月/日）至＿＿＿＿（月/日）期间休假，在贵国期间一切费用（包括机票、住宿、医疗保险及其他费用）将由其本人承担。＿＿＿（申请人姓名）在旅行结束后，将按时回国，继续为我公司服务。
领导签名：
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